Referat justificare

Referat justificare

 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                    Dati clic aici
 
                                                                           
 
                                          referat justificare CNAS oncohematologie (1).doc
 
 
 
 
 
 
Unitatea Sanitara...............................................................
SECTIA/AMBULATORUL ……………………………………….
 
REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU
INITIERE / CONTINUARE TRATAMENT CU …………………………….
PENTRU …………………………………………..
 
Subsemnatul (a) dr. …………………. ………………………………. va solicit aprobarea
initierii / continuarii tratamentului cu ……………….. …………… ……………………………..
pentru  pacientul …………………………………………… CNP .…….……..………………….
in evidenta casei de asigurari ………………………………….
 
DIAGNOSTIC COMPLET + STADIU DE BOALA:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Pacientul se afla in prezent  in tratament cu: ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 
Initiere                 Initiere                   Continuare                Intretinere             Reinductie
Linia 1                  linia a 2-a              
AM VERIFICAT SI CERTIFICAT URMATOARELE:             
  1. Hemoleucograma ± formula leucocitara                             
  2. Examen medular ± examen imunohistochimic ± examen citochimic
 ± coloratii speciale
  1. Examen histopatologic ± examen imunohistochimic ± coloratii speciale
  2. Examen imunofenotipic
  3. Examen citogenetic
  4. Examen FISH
  5. Examen molecular (JAK2V617, alte mutatii)
  6. Electroforeza proteinelor serice + imunograma
  7. Lanturi usoare serice
10     Probe biochimice (teste hepatice, renale, LDH, altele)
 11.Examene imagistice
12.   Scrisoare medicala/bilet de iesire din spital
 
PERIOADA SOLICITARII:…………………………………………………
DOZA RECOMANDATA:
-          PE ZI (miligrame/ flacoane/comprimate):……………………………..
-          PE CURA (miligrame/ flacoane/comprimate):………………………...
-          PE LUNA (miligrame/ flacoane/comprimate):………………………...
-          DOZA TOTALA (miligrame/ flacoane/comprimate):…………………
 
TRATAMENTUL A FOST INITIAT IN DATA DE:
RASPUNS LA TRATAMENT:
Remisiune completa       Remisiune partiala       Boala stationara       Boala progresiva
 
COMENTARII: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
MEDIC CURANT                       MEDIC COORDONATOR                    APROBARE COMISIE
 
 
Consimtamantul si documentatia in fotocopie se anexeaza.
Cu incadrarea costurilor de tratament in sumele bugetare pentru “Programul national de oncologie”.

Articole Similare

Social Media Tabs