Markeri Tumorali in Urmarirea Pacientilor cu Cancer

Markeri Tumorali in Urmarirea Pacientilor cu Cancer

Markerii tumorali sunt substante care pot fi masurate prin metode biochimice sau imunochimice in tesuturi sau fluidele organismului pentru a detecta un cancer si posibil si organul, de a stabili gradul de incarcatura tumorala dinaintea tratamentului, si de a monitoriza raspunsul la tratament( Morton K Schwartz 1993).
Primul marker tumoral modern utilizat pentru a detecta cancerul a fost HCH(gonadotrofina corionica umana). Un nivel crescut de HCG in sange poate fi un semn de cancer al placentei denumit Boala trofoblastica gestationala. Unele cancere testiculare si ovariene produc o canctitate mare de HCG deoarece provin din celulele reproductive germinale.
Speranta in cercetarea markerilor tumorali era ca toate cancerele ar putea odata sa fie detectata printr-un simplu test sanguine. Primul success a venit in 1965 cand ACE(antigenul carcinoembrionic) a fost gasit in sangele pacientilor cu cancer colonic. Pina la sfarstul anilor 1970 s-au dezvoltat alte cateva teste pentru diferite cancere: CA19-9 pentru cancerul colorectal si pancreatic, CA15-3 pentru cancerul sanului, CA 125 pentru cancerul ovarian. 
Niciunul din acesti markeri nu indeplinesc scopul original acela de a detecta cancerul intr-un stadiu initial:
- cantitate mica de marker in sangele pacientului mai ales in stadium incipient
- nivelul lor seric creste odata cu cresterea volumului tumoral,
- unii pacientii cu cancer nu prezinta niciodata markeri tumorali serici
- pot sa fie nespecifici, adica sa fie prezenti si in alte conditii benigne
Acestea sunt motivele pentru care markerii tumorali nu sunt utilizati pentru diagnosticul cancerului ci pentru urmarirea pacientilor cu cancer diagnosticat pentru a depista recidiva de boala( Morton K Schwartz 1993).
Unii termeni sunt esentiali pentru intelegerea utilitatii clinice a markerilor tumorali. Analitic sensibilitatea este cea mai mica cantitate  a markerului tumoral care poate fi detectata, si epidemiologic este masura abilitatii de a detecta cancerul. 
Analytic specificitatea  inseamna gradul de interferenta in evaluare  prin substante straine care pot fi prezente in in proba, si epidemiologic este abilitatea testului de a identifica populatia fara cancer. In evaluarea markerilor tumorali trebuie cunoscuta prevalenta cancerului intr-o populatie data si precizia analitica a testului( Morton K Schwartz 1993). 
Singurul marker larg utilizat in screening este PSA(antigenul specific de prostata) utilizat larg in screening din 1990 deoarece are anumite avantaje:
- este produs numai de prostata, asa incat o crestere a PSA indica o problema de prostata
- PSA creste chiar in cancerele incipiente asa incat majoritatea cancerelor de prostate sunt detectate in stadium incipient si pot fi curabile
- Testul nu este perfect: -si alte boli ale prostatei nemaligne pot creste PSA
- unii barbati cu cancer al prostatei au niveluri normale de PSA
- la altii nivelul mare al PSA provine de la un cancer al prostatei care    altfel nu ar fi necesitat niciodata tratament 
Markerii tumorali sunt substante care pot fi masurate prin metode biochimice sau imunochimice in tesuturi sau fluidele organismului pentru a detecta un cancer si posibil si organul, de a stabili gradul de incarcatura tumorala dinaintea tratamentului, si de a monitoriza raspunsul la tratament.
In 1847 Sir Henry Bence Jones a descris in urina unui pacient ceea ce este mentionat azi ca proteina Bence Jones. (Morton K Schwartz 1993).
In 1867, Sir Michel Foster a raportat prezenta amilazei in singe si amilaza uirnara a fost propusa intial ca marker pentru cancerul pancreatic.
In 1930 fosfataza acida a fost utilizata in evaluarea basrbatilor cu cancer al prostatei, si fosfataza alcalina seica a castigat o larga acceptiune in diagnosticul sarcomului osteogenic si a altor cancere osoase. 
Gonadotrofina corionica urinara a devenit un test standard in evaluarea si monitorizareacoriocarcinomului.
Introducerea antigenului carcinoembrionic(ACE) in 1965 si raportarea sensibilitatii si specificitatii lui crescute in cancerul colonic a condus la un numar mereu crescind de antigene associate tumorilor care au fost propusi ca utili in diagnosticul si tratamentul cancerului (Morton K Schwartz 1993).
Unii termeni sunt esentiali pentru intelegerea utilitatii clinice a markerilor tumorali. Analitic sensibilitatea este cea mai mica cantitate  a markerului tumoral care poate fi detectata, si epidemiologic este masura abilitatii de a detecta cancerul. Analytic specificitatea  inseamna gradul de interferenta in evaluare  prin substante straine care pot fi prezente in in proba, si e`idemiologic este abilitatea testului de a identifica populatia fara cancer. In evaluarea markerilor tumorali trebuie cunoscuta prevalenta cancerului intr-o populatie data si precizia analitica a testului( Morton K Schwartz 1993). 
Valoarea predictiva pozitiva a testului este numarul de de teste real positive impartit la suma testelor real positive si testelor fals pozitve.
Valoarea predictiva negativa este numarul de teste fals negative impartit la suma testelor fals negative si real negative (Morton K Schwartz 1993). 
Antigenul carcinoembrionic(CEA)
ACE este o glicoproteina a suprafetei celulare cu GM de 200de kd. 
In 1969 s-a raportat ca ACE plasmatic a fost crescut la 35 din 36 de pacienti cu adenocarcinom de colon(Schwartz MK 1967)
Cresterile ACE sunt observate la mai mult de 30% din pacientii cu cancer al plaminului,ficatului, pancreasului,sanului, colonului, sfera ORL, vezicii urinare, colului uterin si prostatei(Schwartz MK 1967).
Antigenul poate fi gasit in tesuturile normale si nivelurile plasmatice crescute se coreleaza cu stadiul si extensia bolii, gradul de diferentiere al tumorii, si sediul metastazei(Schwartz MK 1967).
Din 1425 de persone normale nefumatoare, 98,7% au avut valori mai mici de 5 ng/ml. La 857 de pacienti normali cu istoric de fumatori cresterile valorilor ACE au fost observate la #3%.
a. Cresterile ACE  apar in cancerul colorectal.
Cresterile ACE s-au corelat cu stadiul bolii. Cresterile ACE mai mari de 5 ng/ml au fost observate la aproximativ 4% din pacientii cu stadiul A Dukes’, la 25% din pacientii cu stadiul B, la 45% din pacientii cu stadiul C si la 65% din pacientii cu cancer colonic metastatic, in special boala metastatica in ficat, plamain sau os(Gold P 1965). ACE nu este destul de specific pentru a fi utilizat in screening sau diagnostic.
Markerul tumoral ACE are valori normale < 5 ng/ml. 
Pacientii care au niveluri ale ACE  mai mari de 10ng/ml inaintea aplicarii tratamentului au un prognostic mult mai prost decit pacientii cu valori mai mici decit 10 ng/ml. (Ladenson JH 1980, Wanebo HJ 1978).
In present NCI considera ca ACE este tehnica noninvaziva disponibila in supravegherea pacientilor pentru detectarea recidivei disseminate a cancerului colorectal. Scaderea concentratiilor ACE constituie  indiciu de terapie eficienta, iar cresterea nivelurilor ACE indica activitate a bolii, desi ACE crescut poate precede simptomele clinice ale recidivei cu luni de zile(Wanebo HJ 1978). O depozitie similara poate fi facuta si pentru pacientii cu cancer pulmonar si cancer al sanului.
Cresterile ACE nu apar la toti pacientii care prezinta recidive. O valoare pozitiva sau care creste este semnificativa ,dar o valoare normala nu exclude o recidiva tumorala
b. ACE  este un marker important in cancerul sanului si este crescut la 60% din femeile cu boala metastatica(Schwartz MK 1967).
Ca si in cancerul de colon, cresterile ACE in cancerul sanului se coreleaza cu extensia bolii si sediul metastazelor.
O examinare a datelor din 4 studii au indicat valori anormale la 9%(0-15%) din 194 de pacientele cu stadiul I de boala, la 23%(0-43%) din 237 de paciente cu stadiul II de boala, la 45%(31-64%) din 102 paciente cu stadiul III de boala si la 58%(29-100%) din 2171 de paciente cu stadiul IV de boala(Kiang DT 1990).
Un rezumat al ACE in evaluarea recidivelor a inclus 13 studii cuprinzind 1626 de paciente cu cancer al sanului. Din aceste paciente 312(19%) au prezentat recidive. Sediul recidivei sau daca recidiva a fost locala sau diseminata nu a fost precizat. Din aceste 312 paciente 107(47%) au expus un un nivel crescut al ACE cu 1-31 de luni inaintea aparitiei recidivei. La 120(53%) de alte paciente nu au existat cresteri ale ACE inaintea documentarii recidivei. Aceste paciente au fost declarate fals negative(Beard DB 1986).
AntigenulCA 15-3
CA 15-3
Markerul care a determinat cel mai mare interes si pentru care exista cea mai mare cantitate de informatie este CA15-3, o glicoproteina de 300-450 kd.
Markerul tumoral CA 15-3 are valori normale < de 35 U/ml
CA 15-3 este crescut la numai 20% din pacientele cu cancer primar al sinului, dar creste la 61%-84% din pacientele cu cancer al sanului metastatic , in special la pacientele cu metastaze osoase.( Hayes DF 1986, Colomer R 1989).
In metastazele hepatice  Ca15- 3 a  fost crescut la 79%. In metastazele osoase , CA15- 3 a  fost crescut la 71% paciente. 
Cresterile CA15-3 au fost observate la aproximativ 8% din femeile cu afectiuni benigne ale sanului si al 30% din pacientele cu hepatite.
El nu poate fi utilizat pentru screening sau pentru diagnosticul initial, dar este un marker foarte bun pentru a monitoriza pacientele cu boala recurenta. El scade in timpul terapiei eficiente si cresterile CA15-3 apar inainte de apritia semnelor clinice de recidiva.
CA15- 3 a  fost semnificativ legat de extensia metastazelor, numarul sediilor metastatice si supravietuire.
Intr-un studiu pe 205 de femei care au prezentat recidive la 8-289 luni dupa tratamentul initial, la 22% de paciente nu s-a constatat nicio crestere a markerilor, CA15- 3 a  fost crescut la 28% de paciente( Safi F 1991).
Nivelurile crescute  au scazut la 78% din  paciente cu boala regresiva., si nu s-au modificat la 59% din de paciente cu boala stabila( Colomer R 1989).
In plus fata de CA15-3 exista si alti antigeni membranari in cancerul sanului printre care CA549, CA M26, CA M29, CA27.29, si mCA. Cind s-au comparat acesti antigeni(inclusive CA15-3) , s-a constatat ca  toti expun  valori predictive negative de de 50%-52% si valori predictive positive intre 88% si 100%.( Dnistrian AM 1991, Dnistrian AM, Schwartz MK 1991).
CA 125  
CA –125 are  valorile normale < 35 U/ml. Este secretat de tumorile epiteliale fiind markerul tumoral standard in evaluarea unei mase tumorale pelvine. 
La femeile in postmenopauza cu tumori pelvine si valori crescute ale CA-125 se recomanda laparotomie. 
La femeile in premenopauza valorile CA –125 trebuie sa depaseasca 65-200U/ml pentru a diferentia un chist benign de un chist malign.
In chistele ovariene functionale nivelul CA-125 este stabil sau scade in timp ce in chistele maligne valorile CA-125 cresc pe perioada urmaririi( Morton K Schwartz 1993). 
FDA a aprobat utilizarea lui in monitorizarea pacientelor tratate pentru cancer ovarian.
Cresteri > 35 U/ml au fost raportate in( Morton K Schwartz 1993) :
- 1% din femeile normale
%0)-6% din femeile cu boli benigne(sarcina, boala inflamatorie pelvina, endometrioza)
- 82% din pacientele cu cancer ovarian
- 21% din pacientele cu cancer colorectal
- 12% din pacientele cu cancer al sanului
- 32% din pacientele ce cancer bronhopulmonar
- 59% din pacientele cu cancer pancreatic
Nivelul CA–125 este crescut la 80% din femeile cu cancer ovarian avansat. Este util atunci când a fost crescut preoperator iar evaluarea postoperatorie confirma sau nu eficienta terapiei.
Este utilizat ca ajutor in detectarea bolii reziduale la pacientele cu cancer ovrian care au fost tratate cu prima linie de chimioterapie. Un nivel mai mare de 35 U/ml este predictiv de boala reziduala. O valoare pozitiva a CA 125 indica prezenta bolii reziduale , dar o valoare normala nu exclude prezenta bolii reziduale.
Marimea tumorala influenteaza nuivelul CA 125
AFP α-fetoproteina (AFP) este produsa de sacul yolk fetal, ficat si tractul gastrointestinal. Valorile normale la adult < 15ηg/ml( Morton K Schwartz 1993). 
AFP este un marker seic in:
- Carcinomul hepatocelular
- tumori testiculare nonseminomatoase(cancere care implica elemente ale sacului Yolk)
- boli bengne ale ficatului
a. AFP este utilizata in  screeningul si detectarea Carcinomului  hepatocelular la pacientii din ASIA. Valori de 100-350 ng/ml sugereaza diagnosticul de HCC, iar valori > 350ng/ml deobuicei indica HCC.  Niveluri foarte mari indica un prognostic prost( Morton K Schwartz 1993). 
b.Toate tumorile nonseminomatoase(testiculare, ovariene, mediastinale) produc AFP cu exceptia coriocarcinomului care poduce β-hCG. 
Persistenta ambilor markeri dupa interventia chirurgicala indica prezenta tumorii reziduale. 
Cresterea markerilor dupa terminarea tratamentului indica prezenta bolii active. 
Cresterea markerilor la pacientii care erau in remisiune clinica este semn de recidiva a bolii( Morton K Schwartz 1993). 
PSA (antigenul specific de prostata) are valori normale mai mici de 4 η g/ml.
Valori ale PSA > 10 η g/ml sunt suspecte de cancer al prostatei. Dificultatea de interpretare apare la valori ale PSA intre 4 si 10 η g/ml ce pot apare in afectiuni benigne. Valorile serice ale PSA nu sunt modificate de tuseul rectal asa ca analiza PSA poate fi efectuata inainte si dupa tuseul rectal( Morton K Schwartz 1993). 
Aproximativ 25%  din pacientii cu cancer al prostatei dovedit biopsic au niveluri normale ale PSA. La valori ale PSA intre 4-10 η g/ml daca se asociaza cu ultrasonografia transrectal?%8# si biopsia prostatica, se detecteaza cancerul prostatic  la 20% din pacienti, iar la niveluri ale PSA mai mari de 10 η g/ml la 60%  din pacienti. 
PSA a fost gasit crescut in cancerul prostatei:
- 35% in std A
- 60% in std B
- 86% in std C
- 77% in std D
PSA poate fi utilizata in monitorizarea raspunsului terapeutic. 
Cresterea PSA poate precede recidiva.
Dupa tratamentul chirurgical o scadere marcata a nivelului PSA confirma inlaturarea cancerului. 
Nivelul PSA se coreleaza cu volumul tumoral. 
La niveluri ale PSA < 10 η g/ml tumorile sunt limitate la capsula prostatica. 
La valori ale PSA de 50 η g/ml sau mai mult apare invazia veziculelor seminale si limfadenopatia pelvina. 
Valori ale PSA > de 100η g/ml se asociaza cu boala diseminata.
NU exista date concludente care sa recomande utilizarea de rutina in screeningul cancerului de prostata.  ACS recomanda TR si PSA annual la pacientii > 50 cu o speranta de viata mai mare de 10 ani numai dup ace se discuta cu pacientul beneficiile si neajunsurile acestor teste( Morton K Schwartz 1993). 
Concluzii
Markerii tumorali sunt substante determinate prin metode biochimice sau imunochimice in tesuturi sau fluidele organismului pentru a detecta un canceb si posibil si organul, de a stabili gradul de incarcatura tumorala dinaintea tratamentului, si de a monitoriza raspunsul la tratament. 
Cei mai utilizati sunt CA 15-3, CA 125, ACE, PSA, AFP
Se recomanda in monitorizarea pacientilor cu cancer tratati pentru depistarea precoce a recidivelor
Nu sunt utili in screening
Singurul marker larg utilizat in screening este PSA(antigenul specific de prostate).
 

Articole Similare

Social Media Tabs